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Korean J Med Educ > Volume 25(2); 2013 > Article
의료인문학교육에서 질병체험서사의 활용 방안

Abstract

There has been growing interest regarding the ‘medical humanities’ in most medical schools in Korea. Medical humanities is an interdisciplinary field of humanities, social science, and the arts that aims to have a critical or supplementary role in medical education and practice. Thus, diverse educational methods should be applied to achieve the goals of medical humanities. The illness narrative is one of the most powerful tools in this context. An illness narrative is a patient's story about his illness, including the meaning of the illness in his life. The illness narrative is widely accepted as an effective educational tool in medical humanities. But, in Korea, there has been concern about the nature, theoretical background, and usefulness of the illness narrative. Medical students and doctors can obtain empathy and clinical wisdom through telling, hearing, reading, and writing illness narratives. In this article, I will examine the nature and meaning of illness narratives in teaching medical humanities and discuss several examples of narrative training programs.

서론

최근 국내 여러 의과대학에서 의료인문학 교육에 대한 관심이 높다. 의료인문학이라는 분야는 아직 개념적으로 확립되어 있지는 않지만, 대개 1960년대 후반에서 1970년대 초반에 미국을 중심으로 현대의학의 과도한 과학 의존성과 이로 인한 비인간화 현상에 대한 반성으로부터 시작되었다고 보는 것이 일반적이다. 특히 의과대학내에 문학 전공자들이 자리를 잡고 ‘문학과 의학(literature and medicine)’을 가르치면서 의료인문학에 대한 관심이 높아지기 시작했다[1]. 한국의 경우에는 2000년도 의사들의 파업사태를 겪으면서 역설적으로 의료인문학에 대한 관심이 크게 높아졌다. 의료계와 사회와의 소통이 필요함을 인식하게 되면서 의학교육에서의 인문사회의학적 교육의 중요성을 강조하기 시작한 것이다. 2000년에 한국의과대학장협의회와 한국의학교육학회가 ‘의사와 사회’라는 주제로 제8차 합동 학술대회를 개최한 사실이나, 한국의과대학장협의회가 ‘21세기 한국의학교육 계획’을 발표하면서 의과대학에서의 인문사회의학 교육의 중요성을 선언한 것이 그 대표적인 예라 할 수 있다[2]. 최근에는 의료인문학 관련 과목을 의사국가고시에 출제해야 한다는 주장이 있을 정도로 의료인문학은 의학교육에서 큰 관심을 받고 있다. 그리고 이런 흐름에 발맞추어 대부분의 의과대학에서 의료인문학 관련 교과목이 강의되고 있다. 물론 의료인문학의 교육목표와 방법에 대해 합의된 바는 없지만, 기존의 의학교육에서 주로 사용되던 강의식, 주입식 교육으로는 의료인문학이 의도하는 결과를 얻기 힘든 것은 자명한 사실이다. 따라서 의료인문학 교육에서는 일방향이 아닌 쌍방향의 교육방법이 중요하며, 특히 시청각자료와 같은 각종 교육 보조 자료와 역할극과 같은 참여형의 수업방식이 자주 이용될 수밖에 없다. 실제로 환자들의 이야기를 담은 영화나 문학 작품을 수업에 활용하거나 모의 환자들과의 의사소통 훈련을 하는 것은 이미 표준적인 방식으로 널리 사용되고 있는데, 이런 텍스트들을 통칭하여 ‘질병체험서사(illness narrative)’라고 부를 수 있을 것이다. 질병이야기, 질환내러티브, 질병체험이야기 등으로 다양하게 번역되고 있다. 본 논문에서는 질병체험서사라는 용어를 사용하는데, 그 이유는 illness에는 단순한 질병보다는 그것을 앓는 환자의 주관적 측면, 즉 체험적요소가 포함되어 있기 때문이다. 또한 narrative는 그 내용이되는 이야기(story)뿐만 아니라 그것이 표현되는 형식을 뜻하는 담화(discourse)까지도 포괄하기 때문에 서사라는 용어를 사용하였다.
본 논문에서는 의료인문학교육에서 이미 널리 사용되고 있지만 그 개념과 목적 그리고 방법에 대한 이론적 논의가 부족한 질병체험서사에 대한 탐구를 통해 의료인문학교육에서 질병체험서사가 갖는 역할과 의의를 찾고, 실제 교육에서 질병체험서사를 어떻게 활용할 것인지 살펴보고자 한다.

왜 질병체험서사인가?

인간은 이야기, 즉 서사(narrative)를 통해 삶에서 벌어진 사건을 이해하고 재구성하며 타인과 소통할 수 있다. 일부 학자들은 언어 다음으로 인간의 삶에서 중요한 것이 서사라고 주장할 정도이다. 학문의 대상과 방법적 측면에서 보더라도 서사는 각종 인문·사회과학 분야에서 이미 널리 사용되고 있는데, 여기에는 거대 이론을 거부하고 삶의 작은 이야기들을 중시하는 포스트모더니즘의 영향이 결정적으로 작용하였다. 의학에 서사가 도입된 배경도 이와 무관치 않다. 특히 1980년대 후반 의료윤리학자인 브로디(H. Brody)와 의료인류학자인 클라인만(A. Kleinman)에 의해 각각 출간된 “질병의 이야기들(Stories of Sickness)”과 “질병체험서사(Illness Narrative)”는 의학과 보건의료 분야에서 서사에 대한 관심이 본격적으로 시작됐음을 알리는 신호탄이었다. 이들의 작업이후 서사는 의료윤리, 의학과 문학 등의 여러 분야에서 활용되었으며, 그 결과 의학과 의료의 서사적 측면에 대한 교육과 연구가 이어지고 있다[3].
하지만 여러 의료인문학 분야에서 서사에 대한 관심이 높아졌음에도 불구하고 생의학을 중심으로 한 현대의학의 주류에서는 서사에 대한 논의가 거의 없었다고 해도 과언이 아니다. 과학적 생의학에 바탕을 두고 객관적, 통계적 지식을 추구하며 감정보다는 이성적 논리를 중요시하는 현대의학에서는 개인의 특이성과 개별성을 바탕으로 주관성과 감성을 중요시하는 서사가 개입될 여지가 거의 없었던 것이다. 현대의학의 과도한 기술 의존성과 그에 따른 환자 소외 현상은 오히려 의료현장에서 환자들의 이야기가 사라지는 결과를 초래하였다. 의사들도 급변하는 의료 환경과 성과 중심의 경쟁 체제 아래에서 자율성을 잃고 소외되기는 마찬가지이며, 그 결과로 의사들의 내밀한 이야기 역시 의료현장에서 자취를 감추게 되었다. 현대의학 체계 안에서 환자나 의사 모두 이야기하는 능력을 잃어버린 것이다. 따라서 현대의학의 강점을 살리면서도 개인의 개별성을 존중하는 새로운 의학을 확립하기 위해서는 ‘서사’가 긴급히 요청된다고 할 수 있다. 서사를 통해서만 우리는 개인의 이야기를 발견하고 풀이할 수 있기 때문이다.
특히 질병체험서사는 질병에 대한 환자의 경험이 총체적으로 녹아 있으므로, 환자 개인의 심리, 의료인과의 관계, 사회·문화적 조건 등을 통합적으로 파악할 수 있는 텍스트가 된다. 의료인문학 교육에서 질병체험서사가 자주 이용될 수밖에 없는 이유이다. 질병체험서사란 질병을 앓고 있는 환자가 그것의 원인, 전개 과정, 치료나 질병 경험, 질병으로 인한 사회적, 경제적 어려움 등과 같은 질병에 관련한 모든 것을 말이나 글로 풀어낸 것이다. 간단히 말하면 환자의 관점에서 바라본 질병의 이야기이다. 그 속에는 질병에 대한 환자의 설명,해석, 이해 등이 모두 포함되게 된다. 환자는 서사를 통해 질병에 대한 경험을 재구성하게 되는데, 이 과정에 환자의 가치관과 사회적, 문화적, 경제적 배경 등 환자를 구성하는 내적,외적 상황 모두가 총체적으로 관여하게 된다[4]. 또한 환자 자신의 진술 뿐 아니라 환자를 돌보는 가족이나 친구, 그들을 치료하는 의료인의 진술이나 또한 질병체험서사의 범주에 넣을 수 있다. 질병 체험서사를 통해 우리는 질병이 독립된 생물학적 실체일 뿐만 아니라 환자의 과거와 미래에 연결되어 있고, 환자 자신의 고유한 삶의 이야기 속에서 그 의미를 갖는다는 것을 알게 된다. 의료인은 질병체험서사를 통해 환자나 주변인물에게 있어서 질병이 얼마나 중요한 사건인가를 알게되고, 그것을 통해 환자의 생활 세계에 대해 중요한 정보를 얻게 된다. 결국 질병체험서사는 질병에 의한 고통을 드러낼 수 있는 가장 효과적인 수단이며, 환자를 주변 환경과 연결해 주는 매개체가 된다.

질병체험서사가 의료인문학 교육에 가져다 줄 수 있는 것

의료인문학은 과학적 의학만을 추구하는 현대의학에 대한 비판적 성찰을 통해 탄생하였다. 현대 의학이 질병의 생의학적 측면에 주로 집중하게 되면서 질병을 앓고 있는 인간의 주관적 측면이 소외되었고, 의학교육 또한 의학의 인문사회학적 측면을 간과한 채 과학적 의학에만 주로 편중하여 이루어진 결과, 사회가 요구하는 의사상에 부응하지 못하는 결과를낳고 말았다는 것이다.
따라서 현대 의학이 간과하고 있는 인간적인 가치를 되살리려는 의료인문학의 기본정신은 무엇보다 소중하다. 질병을 앓는 인간의 주관적 고통에 다가가려는 노력이 현대 의학이 당면하고 있는 위기를 타개할 수 있는 길이 될 수도 있기 때문이다. 하지만 의료인문학의 정신을 의료 현실에서 어떻게 실현하고 교육할 수 있을까라는 또 다른 문제가 대두된다. 이념이나 정신은 적절한 ‘목표 설정’과 ‘구체적인 방법’을 통해서만 현실태로 존재할 수 있기 때문이다.
그렇다면 의료인문학을 통해 우리가 얻고자 하는 것은 무엇인가? 의료인문학의 궁극적인 목표는 인문학을 통해 인간에 대한 이해와 감수성을 높이는 데 있고, 그것을 바탕으로 태도를 변화시키는 데 있다. 즉, 자신과 타인에 대한 성찰을 바탕으로 생의학 교육에서는 배울 수 없는 인간과 사회에 대한 폭넓은 이해를 하고, 이를 통해 좀 더 따뜻하고 책임감 있는 의료인으로서의 태도를 갖추도록 하는 것이다. 그리고 이런 일반적 목표를 좀 더 구체화한 것으로는 글래스고우 대학의 다우니(R.Downie)가 제시한 의료인문학의 목표를 참고할 만하다. 다우니는 의료인문학 교육을 받기만 하면 의과대학생이나 의사들이 충분한 공감 능력을 획득할 수 있다는 일부의 주장에 대해 회의적이다. 인문학(humanities)과 인간적(humane)인 것은 구분돼야 한다는 것이다. 그는 의료인문학의 경우 좀 더 겸손한 목표를 세워야 한다고 주장하면서 이를 다섯 가지 그룹으로 나누어 제시하였다. 첫째, 의사소통 기술(transferable skills), 둘째,인본주의적 시각(humanistic perspective), 셋째, 특정한 상황에 대한 대처 능력(coping with the particular situation), 넷째, 자아 성찰(self- awareness), 다섯째, 공동 탐구 능력(jointinvestigation)이 그것이다(Table 1) [5].
그렇다면 질병체험서사는 의료인문학 교육의 목표를 달성하는 데 어떤 역할을 할 수 있을까?

1. 의사소통 기술

소통을 하기 위해서는 타인에 대한 이해가 필수적이다. 환자에게 질병이란 단순한 생물학적, 병리적 과정이 아니라, 삶 속에서 특정한 의미를 갖는 사건이 된다. 따라서 환자를 이해하기 위해서는 질병이 환자의 삶 속에서 갖게 되는 의미를 알아야 한다. 질병체험서사를 통해 의료인은 바로 질병의 의미를 이해할 수 있게 된다. 그리고 이것이 소통의 기본을 이루게된다.
또한 삶의 맥락과는 상관없이 의학적 지식만을 나열하거나 무조건 적용하는 것은 효과적인 소통을 방해하는 요소이다. 생의학적 지식으로 무장한 의사는 환자가 잘 이해할 수 없는 과학적 언어를 구사하기 마련이다. 이는 쉬운 말로 설명을 잘해야 한다는 기술적 측면만을 의미하진 않는다. 환자는 의사가 갖고 있는 생의학적 세계와는 전혀 다른 일반인의 세계에 살고 있는 사람이기 때문에 전혀 다른 언어 세계를 갖고 있다는 의미도 된다. 따라서 질병체험서사를 통해 의료인은 환자들의 세계와 언어를 이해하고 구사할 수 있게 된다.

2. 인본주의적 시각

의료인문학은 결국 환자라는 인간에 대한 이해를 목표로 한다. 인간은 생물학적, 주관적, 사회적, 영적 영역으로 구성된 매우 다층적인 존재이다. 이런 영역들은 밀접한 상호작용을 통해 삶의 의미를 만들어 낸다. 그리고 그런 의미는 서사, 즉 이야기를 통해 드러나게 된다. 질병체험서사를 통해서 알 수 있는 것은 질병 그 자체라기보다는 그것을 앓고 있는 환자의 모습이다. 질병체험서사를 이해한다는 것은 인간으로서의 환자를 이해한다는 것이다. 더구나 질병은 의료를 매개로 하여 보다 넓은 사회문화적, 정치적, 경제적 배경들과 관계하므로 질병체험서사에도 이런 맥락들이 자연스럽게 드러나게 된다. 같은 암을 앓고 있는 환자라 하더라도 그 질병에 대한 이야기는 전혀 다른 구조와 플롯, 결말을 갖게 된다. 질병체험서사를 통해 우리는 질병을 앓는 개인의 독특함과 그가 속해 있는 사회적 맥락의 다양함을 모두 살펴볼 수 있는 것이다.
또한 질병체험서사는 자연스럽게 의료의 윤리성을 드러낸다. 환자의 이야기 속에는 의료 영역에서 문제가 되는 윤리적 딜레마가 항상 포함되어 있기 마련이다. 이런 이야기를 통해 의료인은 윤리적 갈등 상황에 대해 숙고할 수 있는 기회를 갖고, 이를 통해 의료윤리에 관한 이해와 상상력을 키울 수 있다.

3. 특정한 상황에 대한 대처

의료에는 서로 모순되는 규칙들이 많이 존재한다. 예를 들어 히포크라테스 의학 이래로 널리 인용되는 ‘환자에게 해를 끼치지 말라(primum non nocere)’는 명령은 전 세계적으로 금과옥조처럼 여겨지는 의학의 규칙이다. 반면에 ‘환자에게 최선을 다하라’라는 규칙 또한 그에 못지않게 널리 받아들여지고 있다. 하지만 현대의학이 기술적으로 발전하면서 고전적인 의학의 규칙들이 서로 상충되는 상황이 발생하고 있다. 인공호흡기에 의존하고 있는 환자의 연명치료를 중단할 것인가 지속할 것인가와 같은 문제들은 많은 의료현장에서 오늘도 벌어지고 있는 문제이다. 이런 상황에서 우리들은 명문화된 지침에 의존하게 된다. 하지만 현실의 복잡함 때문에 지침의 적용에 의해서는 해결되지 않는 상황이 비일비재하다. 결국 임상현장에서는 ‘지식’뿐만 아니라 ‘지혜’가 절실히 요구되는 것이다. 교육학자인 브루너(J. Brunner)는 인간의 사고 유형을 크게 명제적 사고(propositional thinking)와 서사적 사고(narrative thinking)로 나누었다. 명제적 사고란 논리-과학적 사고 유형으로서 형식 과학의 논리에 따라 특정 진술을 다른 진술과 형식 논리로 연결하여 진리를 산출해내는 방식을 의미하며, 논리학에서 잘 알려진 삼단논법과 같은 것이 대표적인 예라고 할 수 있다. 반면에 서사적 사고는 개별 사건들사이에 존재하는 관련성을 플롯에 의한 인과성을 통해 추출해 내며, 사건 전체의 총체적인 의미를 추구한다. 또한 서사적 사고는 개인의 이야기를 중시하고 사건의 맥락을 파악하는 데 중점을 두며 각 사건의 개별성과 특이성을 존중하게 된다[6]. 오늘날의 생의학 교육은 바로 명제적 사고 능력을 키우는 데 집중되어 있다. 하지만 환자와 의료인의 주관성과 의료의 사회, 문화적 특성을 강조하는 의료인문학에서는 당연히 서사적 사고 능력을 키워야 할 것이다. 질병체험서사는 개별 상황에 대한 숙고를 바탕으로 의료인으로 하여금 서사적 사고능력을 키우는 역할을 할 수 있다.

4. 자아 성찰

기존의 의학교육은 객관적 사실과 이성적 판단을 중시하는 교육이다. 감정을 조절하고 상상력을 키우는 교육적 경험은극히 부족하다. 따라서 많은 의과대학생과 의사들은 감정 표현의 서투름을 경험하게 된다. 의료인이 자신의 감정을 이해하지 못하고 표현하지 못하는 것은 그 자신의 문제로만 끝나는 것이 아니라 환자-의사 관계에도 영향을 미치게 된다. 의료인들이 의료현장에서 겪게 되는 갈등과 외로움, 고통들은 자신에게 파괴적으로 작용하기 쉽다. 이런 감정 혼란들이 의료인의 소진(burnout)을 일으키기도 하는 것이다. 따라서 이런 부정적 결과들을 예방하기 위해서는 자신의 감정을 이해하고 표현할 수 있는 능력이 중요하다. 특히 의료인들이 자신의 감정을 솔직하게 드러내는 표현적 글쓰기를 하는 것은 의료현장에서 받는 많은 스트레스를 해소할 수 있는 한 방법이며, 이는 환자-의사 관계에 긍정적인 영향을 끼치게 될 것이다.
질병체험서사는 질병을 앓는 사람만의 이야기가 아니다. 질병을 곁에서 지켜보는 모든 사람들의 이야기이다. 의료인 또한 질병체험서사의 증인이자 당사자가 될 수 있다. 환자의 경험이 있는 의료인이라면 질병체험에 대한 성찰적 글쓰기를 통해 자신의 몸에서 일어나는 질병의 과정을 반추할 수 있게 된다. 그리고 결국에는 환자들의 몸과 마음을 분리하여 읽어내던 의학적 시선의 허구성을 파악하게 되고, 환자의 몸과 마음에서 벌어지는 사건으로서의 질병에 대한 공감 능력을 키우게 되며, 이는 의료인으로서의 직업 정체성에 큰 영향을 미치게 된다[7].

5. 공동 탐구 능력

오늘날의 의사는 질병에 대한 치료만을 담당하는 좁은 의미의 전문가가 아니다. 날로 복잡해지는 현대 의학은 많은 보건의료자원이 투입되는 거대한 산업이 되어가고 있고, 많은 인력들이 공동 작업을 통해 결과를 산출해내고 있다. 따라서 의사는 계획을 세우고, 공동 작업을 조직하여, 팀을 이끌어나가는 리더십을 발휘해야만 하는 새로운 역할을 수행해야 한다. 또한 일반인들이 접할 수 있는 의학 정보가 넘쳐나고 독점적으로 의학 지식에 접근할 수 있었던 의사의 지위가 약화되면서, 환자와 의사는 좋든 싫든 서로 협력하고 타협해야 하는 관계로 변모하고 있다. 의사는 치유라는 공동의 목표를 향해 환자와 함께 나아가야 하며, 이런 능력을 갖추지 못한 의사는 도태되고 말 것이다.
질병체험서사를 통해 환자의 입장을 이해하는 것이 환자와의 협력에 바탕이 되는 것은 물론이고, 이런 질병체험서사를 동료들과 함께 공개적으로 발표하고 듣는 과정을 통해 타인의 작업을 비판적으로 이해하고 협력할 수 있는 능력을 기를수 있다. 또한 질병체험서사를 취재하거나 직접 만들어보는 공동 작업 프로젝트 등을 수행함으로써 팀을 조직하고 과업을 수행하는 능력을 키울 수 있다.

질병체험서사를 어떻게 이용할 것인가?

의료인문학 교육에서 질병체험서사는 이미 널리 쓰이고 있는데, 가장 일반적인 방법은 질병체험서사를 읽고 느낀 점을 글로 쓰는 것이다. 특히 각종 문학작품이나 영화 속에 담겨 있는 질병체험서사를 그 대상으로 하는 경우가 많다. 이런 질병체험서사들은 예술적으로 형상화되고 정제된 서사라는 점에서 질병의 고통과 의미를 드러내는 데 매우 효과적이라 할 수 있다. 하지만 작가에 의해 재구성된 서사라는 점에서 실제 의료현장의 모습을 충분히 담아내지 못 할 수 있고, 의료인 보다는 환자의 관점이 과도하게 개입되어 의료현실과 동떨어진 이상적인 상황만 제시될 가능성이 있다. 따라서 의료인문학교육에 질병체험서사를 이용할 때는 의료 현실과 밀접한 관련을 맺고 있는 서사의 내용과 방법을 개발하는 것이 중요하며, 특히 의과대학생이나 의료인의 내면을 들여다 볼 수 있는 성찰적 글쓰기를 유도하는 것이 좋다. 또한 임상교육을 받지 않은 저학년 학생과 임상 교육을 받은 고학년 학생이나 의료인에게 서로 다른 내용과 방법으로 접근하되 이를 통합적으로 담아내려는 노력이 필요하다. 즉, 임상을 접하지 않은 저학년의 의과대학생들에게는 문학작품이나 각종 영상물속의 질병체험서사를 통해 질병의 고통과 의미에 대한 다양한 시각을 갖게 하도록 하거나, 해부학 실습과 같은 교육 경험과 연관된 성찰적 글쓰기 과정을 개발하는 것이 필요하다. 연세대학교 원주의과대학에서 예과생들을 대상으로 하여 내면의 표현과 타인과의 소통을 목적으로 운영하는 ‘치유하는 글쓰기’ 과정이 좋은 예가 될 수 있다[8]. 반면에 임상을 접한 고학년의 의과대학생이나 의료인에게는 임상과 연계하여 자신이 목격했던 환자들의 모습이나 의료 현실과 관련된 딜레마, 그 안에서 겪었던 감정적인 혼란 등을 표현해 낼 수 있는 성찰적 글쓰기 과정이 필요하다.
평가 방법 또한 중요하다. 의료인문학의 경우, 교육 내용과 방법에 대하여 많은 관심을 기울이는 반면, 평가에 대해서는 크게 고려하지 않는 문제가 발생할 수 있다[9]. 질병체험서사를 활용하여 글쓰기를 했을 때에는 교수자가 혼자 글을 읽는것보다 참여자 모두가 동료들의 글이나 이야기를 공유하는 것이 좋으며, 평가에는 이런 상호 간의 반응을 어떻게 포함해야 할지 고려해야 한다. 그리고 학생 스스로가 수업과 연관된 주제를 정하여 일회성의 글쓰기가 아닌 학기 전체에 걸쳐 꾸준한 글쓰기를 수행한 것을 포트폴리오 형식으로 관리하여 평가하는 방안도 고려해 볼 수 있다.
다음은 외국에서 이루어지는 질병체험서사를 이용한 교육방법 중 대표적인 것과 필자가 경험한 방법을 소개하고자 한다.

1. 평행 차트(Parallel Chart)

평행 차트는 ‘서사중심의학(narrative based medicine)’을 주창한 미국 컬럼비아 의과대학의 샤론(R. Charon)이 제안한 것으로 의료인으로 하여금 서사적 역량을 갖추는 것을 그 목적으로 한다. 서사적 역량(narrative competence)이란 “이야기를 인식할 수 있는 능력, 이야기의 감추어진 부분을 찾아내는 능력, 이야기를 배열 또는 재배열하여 하나의 가설을 만들어 내는 능력, 이야기에 의해 감동받을 수 있는 능력, 개별 환자의 입장에 부합하는 행위를 할 수 있는 능력”을 의미한다[10]. 샤론은 의학교육과 진료에 서사의 도입을 강력하게 주장하는 데, 이런 서사적 역량을 갖춘 의료인일수록 환자의 이야기를 잘 이해하고 수용하여 더 좋은 의사가 될 수 있다는것이다. 평행 차트란 의료인이나 의과대학생들이 환자를 진료하는 과정에서, 또는 환자가 투병하는 과정을 지켜보면서 느낀 점을 병원에서 통용되는 공식적인 의무기록 형식이 아니라 일상적인 언어를 사용하여 차트처럼 작성해 보는 방법을 말한다. 샤론은 본과 3학년 실습 학생을 대상으로 5주 동안 일주일에 1회, 한 번에 1시간 반씩 평행 차트를 발표하는 프로그램을 계획하였다. 분량은 A4 1장 이내로 정리하여 교수와 동료 학생들 앞에서 낭독하도록 하였다. 발표자 이외에 청중들에게는 발표문을 나눠주지 않고 오직 발표자의 이야기에 귀를 기울이게 하는 방법을 사용하였다. 5주간의 과정이 끝나고 참석자의 82%가 평행 차트가 도움이 되었다고 응답했는데, 많은 학생들이 자신의 감정을 보다 명확히 이해하게 되었다거나 환자의 입장을 좀 더 이해할 수 있게 되었다고 응답했다. 또한 중환자나 소생불능의 환자를 치료하는데 있어서나 나쁜소식을 전하는 데 좀 더 자신감을 갖게 되었으며, 환자의 관점을 이해하고 환자의 편에서 생각하는 능력이 향상되었다고 느끼는 학생도 있었다[10].
한 가지 기억할 것은 평행 차트를 쓰고 발표하는 이유가 그룹 치료나 자조 집단의 모임과 같이 심리적인 치유나 만족감을 얻기 위한 것만이 아니라는 점이다. 평행 차트는 의과대학생이나 의료인으로 하여금 환자들이 질병을 겪어나가는 방식을 충분히 이해하고 자신들이 의학을 배워가는 과정을 분명하게 탐구하는 방법을 익히기 위해 기획된 것이다. 따라서 평행 차트를 통해 의과대학생들은 환자와의 의사소통능력, 공감을 포함하는 임상적 진료능력을 키울 수 있으며, 이것은 의과대학 교육에서 서사의 활용이라는 측면에서 볼 때 큰 의의가 있다.
또한 샤론은 평행 차트를 성공적으로 운영하기 위한 방법을 제시하는 데 그것은 첫째, 참가자들이 작성해온 글을 존중해야 하고, 둘째, 참가자들에게 직접 읽게 해야 하며, 셋째, 각참가자들의 글쓰기 방식에 귀 기울여야 하고, 넷째, 청중들이 텍스트에 대해 반응하도록 유도해야 하며, 다섯째, 써온 글에 대해서 칭찬을 해주어야 한다는 것이다[10]. 의과대학생들은 평행 차트를 씀으로써 자신의 감정을 글의 주제로 정리할 수 있고, 모호했던 감정을 분명하게 객관화, 외재화(externalization)시킬 수 있다. 학생은 평행 차트를 쓰면서 환자 앞에 나서길 두려워하는 주인공이 되기도 하고, 그런 주인공을안쓰럽게 바라보는 독자가 되기도 한다. 그리고 이런 자아 성찰의 과정은 평행 차트를 통한 감정적, 표현적 글쓰기가 갖는 최대의 장점이기도 하다. 평행 차트를 통해 자신의 감정에 대한 새로운 발견을 하게 되면, 환자를 대하는 태도 또한 변화하게 된다. 의사가 자신의 감정을 보다 잘 이해하고 받아들이게 된다면, 환자의 문제와 감정에 보다 더 집중할 수 있기 때문이다. 그리고 이것은 평행 차트 훈련을 임상 교육에 포함시켜야 한다고 주장하는 근거가 되기도 한다.

2. 상상하고 공감하기

‘상상하고 공감하기’는 필자가 모 의과대학의 예과 1학년을 대상으로 하는 의료인문학 수업의 일환으로 시행했던 글쓰기 훈련이다. 이 수업의 목적은 질병을 앓고 있는 환자의 심리 상태와 그를 둘러싼 주변 환경을 상상하고 이를 플롯화하여 글을 씀으로써, 질병이라는 사건이 환자의 삶 속에서 어떤 의미를 갖게 되는지를 간접적으로 경험하고 이를 통해 공감할 수 있는 능력을 계발하기 위함이다. 방법은 수업 몇 주 전에 환자와 의사 간의 짧은 진료실 대화를 미리 제시하고, 이 대화를 포함하면서 적당한 플롯을 가지는 한 편의 이야기를 만들도록 하였다. 그리고 이야기는 환자의 상황에 충분히 공감할 수 있는 실제적인 내용으로 구성할 것을 요구하였다. 이런 제한을 두지 않는다면 수업 의도와는 달리 장난스럽거나 현실과 동떨어진 이야기를 만들어오는 학생들이 많기 때문이다. 진료실 대화는 TV 다큐멘터리 프로그램에서 발췌하였다. 수업시간에는 미리 검토해 온 과제물 중 일부를 학생들에게 발표하게 한 후, 그 내용에 대해 토론을 나누었다. 발표와 토론이 끝난 후에는 모든 학생이 다큐멘터리 프로그램을 시청하였다. 학생들에게 제시한 진료실 대화는 다음과 같다[11].
장소: 외래 진료실
등장인물: 혈액종양내과 의사, 중년 여자, 아들
의사: 어서 오세요. 어떻게 지내셨어요?
중년 여자: 별일 없었어요.
의사: 지난번 검사의 결과가 좋지 않네요. 대장에 있던 암이 커졌어요. 폐로 전이된 암도 커졌고요. 대장 내시경 검사도 다시 하고, 항암 주사도 다시 맞으셔야 되겠어요.
중년 여자: 싫어요. 주사는 안 맞을 거예요!
아들: 안 맞긴 왜 안 맞아? 맞을 거예요.
중년 여자: 난 안 맞아.
의사: 어머니는 잠깐 나가 계세요.
(어머니 퇴장)
아들: 항암주사를 맞으면 암이 나으실까요?
의사: 나아진다기보다는 암을 억제하는 거지요. 어머니랑 잘 상의해 보세요.
아들: 네.
실제 프로그램에서 어머니는 대장암이 폐로 전이된 말기암 환자이며, 아들 또한 만성신부전증으로 인해 투석을 받고 있는 환자였다. 아들은 어머니의 치료비를 마련하기 위해 아픈 몸을 이끌고 노점상을 하고, 어머니는 아들이 힘들게 벌어온 돈을 자신의 치료에 쓰지 않겠다고 우기는 상황이었다.
학생들은 어머니의 시점에서 치료를 거부하고 있는 이유에 대한 다양한 이야기를 만들기도 하고, 아들의 입장에서 치료를 거부하는 어머니에 대한 안타까움을 드러내기도 했다. 또 일부 학생은 의사의 입장에서 아들과 어머니를 관찰하거나 그들을 이해하려는 노력을 하기도 했다.
또 다른 학생은 이야기에 등장하는 인물과 감추어져 있는 인물의 시점을 통해 글쓰기를 함으로써, 한 가지 사건에 대한 다양한 인물들의 생각을 미루어 짐작해 보는 훈련을 스스로 수행하였다.
다양한 시점을 통한 글쓰기를 함으로써 학생들은 타인의 입장을 이해하고 배려하는 마음가짐을 익힐 수 있다. 진료실에서 의사가 만나는 환자의 뒤로는 마치 빙산의 일각처럼 한 인간의 과거, 현재, 미래의 삶이 숨겨져 있으며, 질병은 이런 삶의 맥락과는 동떨어져서 홀로 존재할 수 없는 사건이다. 눈 앞에 있는 환자의 숨겨진 삶을 상상하고 재구성해보는 훈련을 하는 것은 미래의 의사들로 하여금, 질병만을 보는 것이 아니라 질병을 담고 있는 한 인간으로서의 환자를 이해하는 자세를 배우게 하며, 환자가 풀어내는 이야기를 바탕으로 그것을 재구성하여 질병이 환자의 삶에서 의미 있는 사건임을 일깨워 줄 수 있는 능력을 키울 수 있다. 그리고 이런 창조적 글쓰기를 통해 의학 교육에서의 서사의 역할에 대해 다시 한 번 숙고할 수 있다.

결론

신경학자이자 의사인 색스(O. Sacks)에 의하면 근대 이전의 의학에는 ‘이야기 전통’이라는 것이 존재했다[12]. 병상에서 환자의 이야기를 귀담아듣고 이를 진단과 치료의 근본으로 삼는 이야기 전통은 히포크라테스 이래 서양의학의 근간이었다. 하지만 현대 의학은 근대 이전의 의학이 지녔던 이야기의 전통을 잃어버렸다. 현대 의학에서는 자율성 존중이라는 원칙하에 환자들의 권리가 비약적으로 향상되었음에도 불구하고 오히려 의료 현장에서 환자들의 목소리는 사라지는 서사 포기 현상(narrative surrender)이 일어나고 있다[13].따라서 의료인문학 교육은 현대 의학에서 소외된 개인의 이야기를 되살리는 방향으로 진행되어야 할 것이다. 질병체험서사는 환자의 고통을 드러내고 이를 이해할 수 있는 가장 중요한 도구이자 서로 다른 생활 세계에 존재하는 환자와 의사사이의 실존적 간극을 매개해 줄 수 있는 토대가 될 수 있다. 질병체험서사를 통해 의료인들은 환자들의 이야기를 잘 듣고이해하는 능력을 갖추어야 하며, 이를 통해 ‘공감’과 ‘지혜’를 갖춘 의료인이 되도록 노력해야 할 것이다.
Funding: This work was supported by the National Research Foundation of Korea Grant funded by the Korean Government (NRF-2010-371-E00002).

Table 1.
Aims and Strategies of Medical Humanities
Aims Strategies
Group A: Transferable skills To develop the ability to write clear English
To develop sensitivity to nuances, ambiguities, and hidden meaning in ordinary conversation
To develop the ability to analyze arguments, justify clinical decisions, and present cases to a lay public
To develop the ability to assess different sorts of evidence
To develop the ability to see connections between apparently disparate situations
Group B: Humanistic perspective To enable students to develop a broad perspective on human beings and society, which places medical practice into a wider context or puts it into a social framework
To develop moral sensitivity
Group C: Coping with the particular situation To develop the ability to understand and to cope with particular situations where rules and guidelines do not exactly apply
Group D: Self-awareness To develop self-awareness, including awareness of one’s own emotions
Group E: Joint investigation To experience the process of joint investigation

This table was made based on the content of Downie’s paper [5].

REFERENCES

1. Hawkins AH, McEntyre MC. Teaching literature and medicine. Shin JC, Lee YM, Lee YH, translators. Seoul, Korea: Dongin; 2005. p. 14-16.

2. Jeon WT, Yang EB. Medical humanities and the future of medical education. Seoul, Korea: Yonsei University Press; 2003. p. 118-122.

3. Brody H. Stories of sickness. 2nd ed. New York, USA: Oxford University Press; 2003. p. 12.

4. Toombs SK. The meaning of illness: the phenomenological account of the different perspectives of physician and patient. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Publishers; 1993. p. 103.

5. Downie R. Medical humanities: means, ends, and evaluation. In: Evans M, Finlay IG, eds. Medical humanities. London, UK: BMJ Books; 2001. p. 204-216.

6. Polkinghorne DE. Narrative knowing and the human sciences. Kang HS, Lee YH, Choi IJ, Kim SH, Hong ES, Kang WK, translators. Seoul, Korea: Hakjisa; 2009. p. 87-88.

7. DasGupta S, Charon R. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy. Acad Med 2004; 79: 351-356.
crossref pmid
8. Ban JY, Yeh BI. Application of ‘Writing for healing’ in premedical humanities education. Korean J Med Educ 2012; 24: 189-196.
crossref pdf
9. Jeon WT, Kim SH, Oh SM. Medical humanities and social science. Seoul, Korea: Cheongnyeonuisa; 2010. p. 207.

10. Charon R. Narrative medicine: honoring the stories of illness. New York, USA: Oxford University Press; 2008. p. 3, 159, 172-174.

11. KBS. Mother is my life, son is my hope [DVD]. Seoul, Korea: KBS; 2008. 1 DVD: 60 min., sound, color. Korean.

12. Sacks OW. The man who mistook his wife for a hat. Cho SH, translator. Seoul, Korea: Imago; 2006. p. 12.

13. Frank AW. wounded storyteller: body, illness, and ethics. Chicago, USA: University of Chicago Press; 1997. p. 5-6.

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